Introducción a la Gripe, Parte I

Gripe y enfermedades similares a la gripe
(ESG, o ILI con sus siglas en inglés “Influenza-like illness”)

Introducción Parte II

Contenido

El síndrome de la gripe y su relación con la gripe
El tracto respiratorio
Infecciones respiratorias
¿Demasiada protección?

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Los términos en negrita y cursiva quedan en idioma original a la espera de que alguien con mayor conocimiento de términos médicos en castellano pueda traducirlos

La Gripe es el nombre de un síndrome o conjunto de signos y síntomas clínicos, a veces llamados “enfermedad parecida a la gripe” (EPG, ILI por sus siglas en inglés - “influenza-like illness”). Desde los años 30 del siglo XX hemos sabido que un tipo de EPG, que también llamamos gripe, está causado por algunos virus concretos (los virus de la gripe). Hay otros virus que también causan ILIs así que a veces es complicado distinguirlos de las ILI causada por virus de la gripe sin realizar pruebas en laboratorio de amplia variedad de sofisticación y coste. La gripe causada por el virus de la gripe es una enfermedad de los tractos respiratorios superior e inferior aunque a veces afecta a otros sistemas y órganos.

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El síndrome de la gripe (o ILI) y su relación con la gripe

La mayoría de la gente está familiarizada con los síntomas de la “gripe”: fiebre repentina, escalofríos, dolor de cabeza, debilidad, malestar general, dolores varios y pérdida de apetito. La fiebre suele durar unos pocos días en adultos, acompañada de dolor de garganta y tos, dolor al mover los ojos, nariz moqueante, ojos rojos y nódulos linfáticos dolorosos (“ganglios”) en el cuello. Según van remitiendo estos síntomas agudos, puede quedar a dry hacking and protracted cough. A menudo el periodo de debilidad y cansancio se extiende durante semanas.

Mientras que la “gripe estomacal” no tiene nada que ver con este tipo de gripe (y por supuesto tiene diferentes síntomas), muchas otras infecciones empiezan exactamente como la gripe, y un médico puede no ser capaz de distinguir las enfermedades similares a la gripe sin pruebas especiales en laboratorio. La razón es que en las etapas iniciales de una infección, incluso antes de reconocer la naturaleza del invasor, el cuerpo hace sonar una alarma general que resulta en la típica fiebre, dolor muscular y malestar general (todos consecuencia de la liberación de sustancias llamadas citocinas implicadas en la respuesta inicial del propio cuerpo). Estos síntomas iniciales “parecidos a la gripe” se ven en infecciones tan diversas como la viruela, el ántrax y, por supuesto, la gripe (y otros virus respiratorios). El síndrome podríamos calificarlo apropiadamente como una llamada general de SOS, pero el término “enfermedad similar a la gripe” o ILI está extendido. Las diferencias según el tipo exacto de microbio entran en juego al desarrollarse la enfermedad.

Este es un buen momento para hacer una aclaración importante sobre las enfermedades infecciosas y los “organismos dañinos”. Ni la capacidad de causar una enfermedad (que denominamos patogenicidad) ni la gravedad de la enfermedad (virulencia) es una propiedad per se del organismo. La patogenicidad y la virulencia son propiedades de las relaciones entre el organismo y el anfitrión que infecta. Todos servimos de hogar a una enorme variedad de microorganismos, incluyendo virus, bacterias y parásitos. La mayoría viven en paz con nosotros y no somos conscientes de su presencia, como compañeros de piso a los que vemos poco pero con los que compartimos el alquiler. Algunos son benéficos, igual que inquilinos que te pagan un alquiler, tales como las bacterias cuyo metabolismo nos proporciona nutrientes esenciales. Algunos son parásitos, los que viven a nuestras expensas, como el cuñado que no se marcha de casa, se come nuestra comida, se pasa el día tumbado bebiendo cerveza y viendo nuestra televisión, siempre en medio, y haciendo nuestra vida más miserable. Nuestro cuñado en sí es inocuo. Es el hecho de que viva con nosotros lo que constituye un problema. Y por último, igual que incluso la mejor de las personas puede tocar a nuestra puerta en el peor momento, igualmente un microorganismo inocuo puede convertise en un problema si llega en el momento y al lugar inadecuados, como al cuerpo de una persona infectada por el virus del SIDA. Una enfermedad infecciosa (y la virulencia con la que infecta) es función por tanto no sólo del organismo invasor, sino de la combinación de éste con el anfitrión en un momento y lugar particulares.

La enfermedad, entonces, es una propiedad de la relación entre anfitrión y parásito, y esa relación evolucionará de manera distinta con diferentes anfitriones y parásitos. Tras el encuentro inicial con el parásito, se ejecuta una danza, que va desde la delicada coreografía del ballet al encuentro violento del Apache Francés. El anfitrión y el parásito hacen cada uno sus movimientos y contras y al igual que en los tipos de danzas, diferentes relaciones anfitrión - parásito tienen características particulares que identificamos como “enfermedades”. Los pasos del baile están dictados por la biología del parásito y las reacciones del anfitrión, especialmente las defensas inmunes.

Por tanto, cuando el virus de la gripe se instala en nuestro tracto respiratorio, hay una respuesta inicial, la comienzo súbito de la ILI típica (fiebre, escalofríos, dolores, etc., de los que somos conscientes a los 2 días - con una variación de 1 a 4 días) por la exposición e infección. Según van remitiendo los síntomas agudos, puede quedar a dry hacking and protracted cough. Esto puede durar semanas o meses, incluso en personas que previamente estuvieran sanas. Con el tiempo, la mayoría de la gente vuelve a un estado normal de salud.

Estos síntomas de infecciones respiratorias víricas los causa la inflamación del tracto respiratorio superior e inferior. Las inflamaciones son reacciones locales del tejido a alguna daño o herida (como por ejemplo a una infección). Una inflamación también es de naturaleza dinámica, esto es, un proceso o respuesta, no una condición específica. Es parte de las reacciones defensivas del cuerpo, diseñada para reducir el daño y potenciar la curación, aunque en ocasiones la propia inflamación se puede volver dañina si la respuesta es excesiva.

Para hacernos una mejor imagen de lo que está pasando, deberíamos parar un momento para esbozar la estructura del sistema respiratorio

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El tracto respiratorio

Se puede pensar en el sistema (boca, nariz, garganta, “tubo respiratorio”, hasta la caja torácica y pulmones) como un árbol vuelto del revés (la raíz arriba, las hojas abajo). Tomamos oxígeno mediante nuestras nariz y boca y es “conducido” por un tubo (la tráquea o “tubo respiratorio”) que comienza justo debajo de la parte trasera de nuestra gargante, en nuestra laringe (la “nuez de Adán” o caja vocal), y luego procede a dividirse entre una serie de tubos llamados bronquios extendiéndose a ambos lados de nuestro esternón. Al final de estas divisiones, justo tras un nivel muy fino de tubos parecidos a ramitas, tenemos unos sacos delicados llamados alveolos, que entran en contacto íntimo con pequeños vasos sanguíneos (capilares) que permiten el paso de oxígeno a la sangre, y el retorno al exterior del dióxido de carbono de desecho.

De manera que el sistema se divide en dos partes funcionales, uno conductor para llevar los gases desde y hasta donde tiene lugar el intercambio de gases, y la parte donde se realiza el intercambio en sí, los alveolos (las “hojas” del árbol). Muchos de nuestros reflejos respiratorios (como toser, el rechazo a atragantarnos o la producción de esputo) están diseñados mantener limpios los delicados alveolos de sustancias dañinas. Pero las células de cualquier parte del sistema, desde la superior (boca, nariz, garganta) a la inferior (tráquea, bronquios y alveolos) están expuestos a infección ante virus y otros patógenos (organismos causantes de enfermedad). La inflamación de tejidos específicos se indica añadiendo el sufijo -itis, como en laringitis (inflamación de la laringe), bronquitis (inflamación de los bronquios), faringitis (inflamación de la faringe, o parte trasera de la garganta). Una característica importante de las infecciones respiratorias es la traqueobronquitis, inflamación del sistema conductor inferior. Aquí tiene una imagen, que encontré en Patient-UK. El tracto respiratorio superior consta de nariz, garganta, laringe (“nuez de Adán” o caja vocal) y parte de la tráquea, el principal tubo respiratorio justo debajo de la laringe (la frontera entre el tracto respiratorio superior e inferior varía un poco en la práctica). El tracto respiratorio inferior normalmente incluye los bronquios pequeños (bronquiolos) y los alveolos, las pequeñas unidades de intercambio gaseoso que son como las hojas al final de las ramitas-bronquiolos.


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Infecciones respiratorias

Este árbol invertido está compuesto de diferentes tipos de células y prácticamente todas pueden ser infectadas por un virus. Las infecciones de patógenos pulmonares primarios (de los que hay algo más de media docena) son causa importante de enfermedad y muerte y la principal causa de enfermedad aguda que nos hace solicitar servicio sanitario. Aunque los virus no son susceptibles a los antibióticos, las infecciones virales respiratorias agudas son una de las razones principales para la prescripción (inadecuada) de antibióticos en los EEUU (Mainous, Hueston 1998). La mayoría empieza como infecciones del tracto superior (URIs, upper respiratory infections), y por lo general los síntomas aparecen repentinamente (“agudas”) y de recuperación “espontánea” (o sea, mejoramos sin necesidad de tratamiento especial). Lo que distingue la infección debida a virus de la gripe de la mayoría de otras URIs virales (como un buen resfriado) es la fiebre alta, la gravedad, y el retraso en la recuperación.

La gente que padece gripe la sufre en diverso grado, pero incluso los que caen más enfermos se recuperan por lo común. Algunas personas ni siquiera saben que están infectadas, o sufren sólo síntomas menores. Pero incluso aunque el porcentaje de enfermedad realmente seria y muerte es bastante pequeña en porcentaje, en situaciones epidémicas la infección está tan extendida que incluso si el porcentaje de personas que fallecen es pequeño, puede llegar a sumar decenas de miles de personas en un año normal, e incluso cientos de miles o millones en EEUU y cientos de millones en todo el mundo durante una pandemia de grandes proporciones. Las cepas del virus de la gripe que causan pandemias también suelen tender a ser más virulentas, así que la mortalidad es aún mayor.

Entre las consecuencias más serias de una infección de gripe está la neumonía vírica primaria. Las neumonías son inflamaciones del tejido pulmonar causadas por infecciones (una neumonía puede llamarse por tanto neumonitis si mantenemos la convención -itis para los nombres) que causa una acumulación (consolidación) de fluidos y células muertas en los tejidos y los espacios del tracto respiratorio. Son visibles mediante rayos X como parches neblinosos (“infiltrados”) en lo que normalmente sería un pulmón limpio. Si no es muy grave y extensa el paciente puede permanecer bajo cuidados ambulatorios e incluso ir a trabajar o a la escuela (“walking pneumonia”), pero en las temporadas de gripe normales, alrededor del 2% de los casos de neumonía son serios, y durante las pandemias esta cifra puede alcanzar el 20%. La neumonía gripal suele empezar como la gripe normal pero tras unos pocos días se vuelve sibilante (el conocido pito), y la respiración es deficiente y dolorosa. En muchos casos graves el paciente puede toser sangre o esputos tintados de sangre y la mortandad es alta. El tratamiento es principalmente de apoyo y a menudo precisa el uso de un ventilador (ayuda mecánica a la respiración). Dado que no hay gran abundancia de ventiladores (de los 100.000 que se estiman en los EEUU, cerca de 80.000 están en uso normalmente), la escasez durante un cuadro pandémico requeriría el racionamiento y establecer prioridades.

En un cuadro de infección vírica de los pulmones la neumonía también puede causarla una bacteria que aproveche los tejidos pulmonares dañados (“infecciones secundarias”). Estas infecciones secundarias sobreimpuestas pueden ser tratadas con antibióticos si la bactera es susceptible. Las infecciones secundarias no son infrecuentes, pero en algunos casos pueden extenderse a otros órganos y llevar a una infección meningocócica o síndrome del shock tóxico (por infección secundaria de cocos). Otras complicaciones raras incluyen insuficiencia renal, destrucción muscular (rabdomiólisis), coagulación masiva con la consecuente hemorragia (coagulación intravascular diseminada) y encefalitis, parálisis (Guillain-Barré) y síndrome de Reye (acumulación elevada repentina de grasa en el hígado, cerebro y otros órganos que puede ser fatal rápidamente y afecta principalmente a niños convalecientes de una infección vírica). Estas complicaciones normalmente son raras (<1%) pero fueron importantes durante la pandemia de 1918. La tasa de complicación y afección de otros órganos y sistemas está relacionada a la cepa específica del virus de la gripe. Sólo ahora está empezando a entenderse qué factores exactamente hacen a una cepa mucho más virulenta que las otras, y la mayoría de las veces no podemos predecirlo. El virus H5N1 de la gripe de las aves ahora endémico de los pollos de Asia parece particularmente virulento cuando pasa a los humanos, pero no está claro si una versión que pase fácilmente de persona a persona seguirá siendo tan virulenta. El virus ya está mostrando signos de cambiar su características virulentas a una forma menos fatal, pero sigue siendo excesivamente peligroso.

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¿Demasiada protección?

Ciertamente el propio virus daña las células del sistema respiratorio, matando algunas directamente e induciendo a otras a suicidarse (o sea, a iniciar el programa de “suicidio celular”). Pero también hay bastante evidencia de que la vigorosa respuesta inmune pensada para protegernos puede, paradójicamente, jugar un papel importante en enfermarnos aún más. Cuando las células del sistema pulmonar quedan infectadas muestran fragmentos de proteínas víricas en su superficie. Las células del sistema inmune (“células-T”) pueden reconocer estas células infectadas y se activan para producir señales solubles que llaman a otras células al lugar para que ayuden a combatir la infección. Una o más de estas señales químicas solubles (llamadas quimiocinas o citocinas) pueden ser responsables de producir incluso más daño en los pulmones u otros órganos, así como los síntomas de fiebre, pérdida de apetito y molestias y dolores musculares. El Factor de Necrosis Tumoral-α (Tumor Necrosis Factor-α) es una de las citocinas implicadas (Xu et al., J Immunol. 2004 Jul 15;173(2):721–5.). Algunos consideran que una retroalimentación positiva desregulada podría causar una “tormenta de citocina”, o sea, un torrente descontrolado de citocinas que inducirían una reacción excesiva, pero aún queda por hacer mucho trabajo para analizar este proceso complejo. La investigación actual implica desentrañar esta respuesta inmunopatológica, así como intervenir con medicamentos que la prevengan.

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Page last modified on April 26, 2009, at 01:41 PM by Gaby